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漢方相談票

◎漢方治療において大切なことは、病歴・症状・体質などを把握して漢方医学理論に基いた「証」を判断し、「証」に合った処方を選ぶことです。
◎漢方薬の相談、服用をご希望される方は、次の『漢方相談票』にご記入のうえ、送信なさってください。確認後、中医師及び薬剤師がメールでご返事致します。
◎直接漢方薬をお届けすることはありませんので、納得がいくまでご相談ください。

●病名（症状）

●氏名

●氏名（ふりがな）

●生年月日

年月日／満歳

●性別／婚姻歴

男性　女性　／　既婚　未婚

●身長

●体重

●血圧

最高／最低mmhg

●住所

●電話番号

必須

●e-mail

必須

●漢方薬の申込

する　しない

●申込日数

日分

●ご体調において困っていることなど詳しくご記入ください。

●現在お飲みになっている薬(漢方薬、西洋薬)及び服用期間

●既往歴

●下記のことについて、当てはまるものをチェックしてください。

体質	筋骨質標準痩せ水太り脂肪太り
体質	寒がり暑がり疲れ易い冷え症のぼせ冷え・のぼせ混在アレルギー体質風邪をひきやすい胃腸が弱い
汗	かきやすいかきにくい寝汗をかく
全身	顔のむくみまぶたのむくみ手のむくみ足のむくみ全身のむくみ疲れやすい倦怠感（だるい）元気がないあくびが多い不整脈ため息が多い物忘れが多いザワザワと寒気がする精力減退風に当たりたくない寒気とほてり感が交互立ちくらみ歩行困難
生活習慣	食生活が不規則間食が多い外食が多いタバコをよく吸う酒を多く飲む油っこいものが好き塩気の多いものが好き甘いものが好き温かいものが好き冷たいものが好き油っこいものが嫌い冷たいものが嫌いあまり運動しないよく運動する体力的な仕事が多い事務仕事
睡眠	寝つきが悪い眠りが浅い夢を多く見る眠ってばかりいる食後眠気が強い朝起きがつらい
感情	活発穏やか神経質ストレスが溜まりやすいイライラ不安感ゆううつ感怒りっぽい些細なことが気になる
頭	全頭部痛前頭部痛後頭部痛頭部の片側痛頭が重い感じめまいくらくらする頭汗毛髪が抜けやすい
顔	赤黒い赤い黄黒い顔色が悪い（貧血傾向）ツヤがないあぶら性ほてり午後になると顔がほてるにきび・吹き出物シミ
目	充血黄色い痛いかゆい目ヤニがよく出る涙が多い乾燥感かすむまぶたが重い目の廻りが黒ずむ（クマ）眼精疲労視力減退老眼白内障緑内障眼底出血
耳	耳鳴り難聴耳だれ中耳炎
鼻	鼻血匂いが判らない鼻汁がのどに落ちる鼻水が多い鼻づまり鼻の中が乾くくしゃみ
口・舌	口が乾き水分を欲する口は乾くが水分は欲しくない口の中が荒れる口が苦い口の中が粘る口内炎口臭舌が赤い舌が白い舌が黄色い
のど	つかえる感じ異物感腫れ痛む声枯れいびき
首･肩･背	首すじのこり肩こり背中のこり肩関節痛背部痛背中が冷える
胸･腹部	胸や脇の圧迫感胸苦しい胸痛胸の痛みが肩や背中に及ぶ動悸・息切れ上腹部痛へそ周辺の痛み下腹部痛右上腹部痛左上腹部痛腹が鳴るおなら腹が脹るガスが溜まるお腹が冷える
手･足･腰	手足の先が冷える腰が冷えるひざが冷える夜間に手足のひらがほてる関節に水がたまるだるいふくらはぎのひきつり手足の指のひきつり手指痛足指痛腰痛ひじ痛ひざ痛関節痛が冷やすと軽減関節痛が入浴などで温まると軽減手指の腫れ足指の腫れひざの腫れひじの腫れ手のしびれ足のしびれ腕のしびれ
皮膚	カサカサジュクジュク発赤熱感化膿かゆい腫れ蕁麻疹ミミズ腫れになりやすい出血季節により症状が変化する日光過敏皮疹の境界が明瞭水泡
胃	食欲旺盛食欲不振空腹時に痛む食後に痛む重苦しいもたれる胸やけみぞおちのつかえみぞおちを押さえると痛む脹るチャプチャプ音がするむかむか・吐き気嘔吐げっぷしゃっくり
咳･痰	咳喘息呼吸困難呼吸困難痰なし痰が多い痰が少ない痰が切れにくい痰が粘稠痰が薄い痰が白い痰が黄色痰に血が混じる
大便・痔	日に回
大便・痔	便秘出にくい下剤を服用している血便（黒い便）残便感硬い便コロコロした便軟便出始め硬く後軟便下痢下痢・便秘交互切れ痔（裂け痔）痔核（イボ痔）脱肛痔出血
尿（小便）	昼間回、夜間回
尿（小便）	尿量が多い尿量が少ない濃い薄い血尿出にくい残尿感排尿痛排尿時に熱感がある
女性の方	月経周期が短い月経周期が長い月経周期が不安定月経量が多い月経量が少ない無月経月経痛が激しい月経痛が軽い月経に血の塊が混じる月経期以外の出血がある月経前に浮腫みや気分がイライラすることがある閉経おりものが多いおりものが少ないおりものが薄いおりものが白いおりものが黄色おりものが臭う流産しやすい不妊妊娠中

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